Узнать стоимость лечения

You are in AUXOLOGICO

Контактные сведения для иностранных пациентов

Международный контактный отдел

Телефон 0039 02 619116746

Пожалуйста, заполните следующий формуляр с указанием детальных сведений по пациенту с тем, что мы могли предоставить Вам смету на лечение.

Имя*

Фамилия

Я не пациент

Имя пациента

Фамилия пациента

Пол

Муж

Жен

Трансгендер

Возраст

Адрес

Город*

Страна*

Телефон

Эл. почта*

Подтверждающий email*

Специальность*

Ваш врач

Диагноз (при наличии)

Какое требуется лечение*

Правила конфиденциальности

Пожалуйста, свяжись со мной. Я должным образом подтверждаю, что ознакомился с правилами конфиденциальности и даю согласие на обработку моих личных данных в целях, указанных в информационном документе.